shkolaput.ru 1 2 ... 5 6



На правах рукописи


Кочоян

Теймураз Мразович



Эндохирургия в диагностике и лечении больных с опухолями органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.


14.01.12 – онкология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2011

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина РАМН


Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, Дмитрий Владимирович Комов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Светлана Борисовна Поликарпова

Доктор медицинских наук, профессор, Гурам Вахтангович Унгиадзе

Доктор медицинских наук, профессор, Валентин Сергеевич Мазурин


Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава


Защита диссертации состоится «___» __________ 2011 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина Российской академии медицинских наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН


Автореферат разослан «___» __________ 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин

Актуальность работы. Во всех странах мира эндоскопическая хирургия становится все более распространенным методом диагностики и лечения онкологических больных. Новые методики оказались применимыми для ряда традиционных операций, радикально изменив отношение к тактическим устоям большинства хирургических специальностей. Видеохирургии в онкологии становится методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований. Опыт как зарубежных, так и отечественных хирургов показывает, что онкологические результаты у пациентов, подвергнутых эндоскопическому радикальному лечению, не уступают таковым при «открытой» хирургии. Все этапы и методология подобных вмешательств с онкологических позиций принципиально не отличаются от таковых при лапаротомном или торакотомном доступах.


Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно увеличило процент выявления опухолей на ранних стадиях, что делает еще более актуальным применение малоинвазивных хирургических методов как в диагностике, так и в лечении данной патологии.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства остается трудной задачей, в связи со сходной рентгенологической, ультразвуковой и КТ картиной. Использование пункционных биопсий с целью морфологической верификации диагноза оказывается результативным лишь в 82% исследований. Отрицательные результаты пункционных биопсий не исключают наличия злокачественной опухоли, в связи с чем для уточнения диагноза и выбора метода лечения показана биопсия патологического очага с гистологическим исследованием. Это особенно важно для постановки диагноза у онкогематологических больных и у пациентов с метастазами рака в различные органы без выявленного первичного очага, где от морфологического и иммуногистохимического заключения зависит тактика дальнейшего лечения.

Новые методики, такие как интраоперационное УЗИ, оказались применимыми в тех случаях, когда при эндоскопии визуально определить патологический очаг не удается, либо он располагается в непосредственной близости от магистральных сосудов и его биопсия чревата возникновением кровотечения. Применение видеолапаро- и торакоскопии в сочетании с интраоперационным УЗИ позволяет произвести полноценную ревизию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов средостения, что превышает возможности самых современных средств визуализации (чрескожной трансабдоминальной УЗТ, РКТ), а также получить морфологическую верификацию диагноза у 98,9% больных.

Остаются актуальными вопросы диагностики и тактики лечения послеоперационных осложнений. Диагностика этих осложнений в раннем послеоперационном периоде трудна и основана на «классической» картине послеоперационного периода, и, как правило, бывает поздней. Частота повторных экстренных операций составляет до 9%, а послеоперационная летальность у этих пациентов - 20 %. Эндоскопические методы позволяют на более ранних этапах диагностировать и адекватно устранять осложнения.


Представляется актуальным изучение собственного опыта эндоскопических операций, определение роли эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с опухолями различной локализации.

Цель исследования:

Улучшение диагностики, непосредственных и отдаленных результатов лечения онкологических больных с использованием различных видов видеохирургических вмешательств.

Задачи исследования.


  1. Оценить возможности современных видеохирургических методик (торако- и лапароскопия) в диагностике различных видов онкологической патологии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

  2. Определить значение видеохирургии в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и неопухолевой патологии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

  3. Определить возможности применения интраоперационной эхографии в диагностике и уточнении топографии опухоли.

  4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения онкологических больных при использовании видеохирургических методик и традиционных хирургических вмешательств: течение послеоперационного периода, интра и послеоперационные осложнения.

  5. Обосновать показания и противопоказания к выполнению видеохирургических вмешательств у онкологических больных.

  6. Оценить эффективность лечения онкологических больных с использованием видеохирургических методик.

Научная новизна. Впервые на основании большого ретро-и проспективного материала определены показания и противопоказания к выполнению видеохирургических вмешательств у онкологических больных, что позволяет проводить их тщательный отбор, тем самым использовать все достоинства малоинвазивного доступа с соблюдением принципов онкологии, максимально снизить частоту конверсий к открытым операциям. Проведен анализ причин осложнений эндоскопических операций и разработаны методы их профилактики. Определены роль и место интраоперационной ультразвуковой КТ и доплерографии в диагностическом процессе. Изучены механизмы адаптации больных, которым выполнялись эндохирургические вмешательства. Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов лечения онкологических больных при использовании видеохирургических методик и традиционных хирургических вмешательств: течение послеоперационного периода, интра- и послеоперационные осложнения. Также проведена сравнительная оценка частоты, времени и характера рецидивов после лечебных эндоскопических и открытых хирургических вмешательств.


Проанализированы сравнительные показатели хирургической деятельности стационара при классических оперативных вмешательствах по поводу злокачественных новообразований и при использовании видеохирургической техники. Проведен подробный анализ общей и безрецидивной выживаемости больных с открытым доступом и с использованием эндоскопических методик.

Научно – практическая значимость. Разработаны и внедрены в онкологическую практику методики видеолапароскопии и видеоторакоскопии у больных с опухолевой патологией органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Определен перечень необходимых и достаточных методов обследования для выполнения видеохирургических вмешательств. Это позволяет рекомендовать эти методики для постановки диагноза, уточнения распространенности опухолевого процесса, выполнения радикальных операций, а также оценки эффективности лечения.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 18 июня 2010г. на совместной научной конференции хирургического отделения диагностики опухолей, отделения опухолей женской репродуктивной системы, гинекологического, отделения опухолей молочных желез, отделения онкоурологии, торако-абдоминального отдела, эндоскопического отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах, состоит из введения, 6 глав, в которых представлены данные литературы и результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 43 таблицами. Библиографический указатель включает 67 отечественных и 118 зарубежных источников.


Материал и методы исследования.

В период с 2000 по 2007 год в РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН выполнено 1448 видеохирургических операций, из них – 1256 видеолапароскопических, 192 видеоторакоскопических вмешательства.


Предоперационное обследование в зависимости от целей, кроме стандартных методов обследования, включало: исследование костного мозга, радиоизотопные исследования, иммуногистохимическое исследование пунктатов опухолевой ткани.

В ходе всех операций решались следующие задачи:

- диагностические (получение материала для морфологического исследования)

- оценка распространенности опухолевого процесса

- лечебные

- оценка эффективности проведенного лечения

Все больные были разделены на две группы:

1. Группа больных с опухолями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

2. Группа пациентов с опухолями органов грудной полости.


Видеолапароскопия в комплексном лечении больных раком молочной железы

Целью данного исследования явилось изучение преимуществ лапароскопических операций на органах женской репродуктивной системы у больных раком молочной железы.

В исследование включено 500 больных первичнооперабельным, местнораспространенным и диссеминированным раком молочной железы, которым в плане комплексного лечения было показано выключение функции яичников. Все больные были разделены на три группы. Первую основную группу составили 400 женщин, которым выполнялась лапароскопическая двусторонняя овариэктомия. Две другие группы сравнения по 50 пациенток составили больные раком молочной железы IIБ стадии, которым выполнена лучевая кастрация и двусторонняя овариэктомия лапаротомным доступом.

Большинство женщин основной группы было со IIБ стадией заболевания – 43%. У всех больных с I стадией на основании гистологического исследования были выявлены различные неблагоприятные факторы прогноза, такие как наличие раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах, комплексы опухолевых клеток в лимфатических щелях, высокая степень злокачественности опухоли. В зависимости от распространенности- первично-операбельных больных было 75,8%, диссеминированных – 14,7% и больных с местнораспространенной формой - 9,5%.


При гистологическом исследовании опухоли в молочной железе отмечено, в подавляющем числе случаев опухоль имела строение инфильтрирующего протокового рака как в основной, так и в контрольных группах.

У всех больных определялся рецепторный статус опухоли в молочной железе. Наличие хотя бы одного вида рецепторов рассматривалось как показание к выключению функции яичников.


Содержание рецепторов стероидных гормонов

Количество больных Абс /%

1 группа ЛС

2 группа ЛК

3 группа ЛТ

ER+ PR+

249 (62,3%)

23 (46%)

31 (62%)

ER+ PR-

103 (25,7%)

16 (32%)

11 (22%)

ER- PR+

48 (12%)

11 (22%)

8 (16%)

Всего

400(100%)

50(100%)

50(100%)


Сравнительный анализ основных параметров в исследуемой группе пациенток и в двух других группах сравнений показал, что они сопоставимы по таким критериям как возраст, менструальный статус, распространенность процесса, гистологическая структура, гормональный статус опухоли и ее локализация в молочной железе.

Из 400 больных, которым проведено лапароскопическое выключение функции яичников в плане комплексного лечения рака молочной железы, у 128 (32%), помимо лапароскопической двухсторонней овариэктомии, объем операции был расширен в связи с наличием сопутствующей патологией органов женской репродуктивной системы.


У 53 (13,2%) пациенток основной группы осуществлено одномоментное выполнение лапароскопической овариэктомии и радикальной операции на молочной железе, а у 5 больных (1,3%) одномоментно выполнена радикальная мастэктомия и надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств показал, что внедрение новой технологии выполнения оперативных вмешательств не привело к увеличению числа и изменению характера интра и послеоперационных осложнений. Из основной группы больных (400 больных) были исключены 7 (1,7%) пациенток, у которых потребовалось выполнение лапаротомного доступа для безопасного завершения операции. У 32 (8,0%) пациенток объем операции расширен до надвлагалищной ампутации и экстирпации матки с придатками в связи с сопутствующей патологией. Таким образом, нами продемонстрирован анализ непосредственных результатов оперативного вмешательства 361 пациентки, кому выполнена лапароскопическая овари- и тубовариэктомия. В контрольную группу включены 50 больных, выключение функции яичников которым выполнялось лапаротомным доступом. Медиана продолжительности лапароскопической овариэктомии без учета времени выполнения срочного гистологического исследования составила 34 минуты. При овариэктомии лапаротомным доступом -56 минут. Из этого следует, что, в сравнении с овариэктомией лапаротомным доступом, видеолапароскопические операции предпочтительнее в связи уменьшением времени агрессии. Трансфузии элементов крови с заместительной целью не потребовалось ни одной из 361 пациентки при лапароскопической овариэктомии. Объем кровопотери во всех случаях не превышал 50мл. Медиана объема интраоперационной кровопотери у 50 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 260 мл.

Летальных исходов не было. Конверсия потребовалась в 39 (9,7%) случаях среди всех пациенток основной группы.

Причины конверсии


Число больных абс.

Число больных %

Наличие сопутствующей патологии

32

8%

Выраженный спаечный процесс

5

1,25%

Кровотечение

1

0,25%

Ранение кишки

1

0,25%

Всего

39

9,7%


После лапароскопических вмешательств осложнения отмечены у 8 из 361 пациентов (2,2%) и в 6(12%) случаях из 50 наблюдений после традиционных операций. Таким образом, в основной группе послеоперационные осложнения регистрировались почти в 5 раз реже, чем в контрольной. Разница между двумя показателями статистически достоверна. Все осложнения были купированы консервативными методами, не потребовали повторных оперативных вмешательств или хирургических манипуляций, а в основной группе не привели к увеличению периода госпитализации и реабилитации.



следующая страница >>