shkolaput.ru 1 2 3


На правах рукописи


НОСАТОВСКИЙ ИГОРЬ АНТОНОВИЧ


ФЕНИЛПРОПАНОЛАМИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ

(ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ПАТОГЕНЕЗА, ЛЕЧЕНИЯ)


Специальности: 14.00.18 – «Психиатрия» (медицинские науки)

14.00.45– «Наркология» (медицинские науки)



Автореферат


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук





Москва – 2007




Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».




Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Генрихович Гофман

Доктор биологических наук Татьяна Сергеевна Мельникова



Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Войцех

Доктор медицинских наук, профессор Майя Леоновна Рохлина


Доктор медицинских наук, профессор Григорий Георгиевич Незнамов


Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет


Защита состоится «28» мая 2007г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.


Автореферат разослан «____ » _____________2007 г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.044.01

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Разрушительное действие наркотических средств на психическое и соматическое здоровье, огромный экономический и моральный ущерб, наносимый ими, ставит проблему наркоманий в разряд высоко значимых социальных приоритетов (Гофман А.Г., 1979, 2003; Бабаян Э.А. с соавт., 1987; Пятницкая И.Н, 1994; Иванец Н.Н. с соавт.,1997; Шабанов П.Д., 2002; Сидоров П.И., 2006 и др.).


В мире регулярно потребляют наркотики около 200 млн. человек (Черкесов В., 2004). В России, как и во многих промышленно развитых странах, проблема потребления наркотиков и наркотической зависимости приобрела особую актуальность, является одной из приоритетных и рассматривается как угроза национальной безопасности. Масштабы тяжелой современной наркологической ситуации, прежде всего, характеризуются высокими темпами роста заболеваемости наркоманиями и их широкой распространенностью (Пятницкая И.Н., 1994.; Иванец Н.Н. с соавт., 1997; Шабанов П.Д., 2002; Кошкина Е.А., Шамота А.З., Вышинский К.В., 1997; Mark T.L., 2001 еt al.; Kreek M.J. et al., 2002).

В России опиоиды составляют подавляющую часть используемых наркотических средств, вместе с тем в последние годы отмечено сокращение их доли с увеличением иных групп психоактивных веществ. Важную медико-социальную проблему представляет злоупотребление наркотическими психостимуляторами (Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б и др.,1988; Личко А.Е., Битенский В.С.,1991; Пятницкая И.Н., 1994; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001; Гофман А.Г., 2003; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 2003; Кошкина Е.А., 2006; Lake C.R., Quirk R.S., 1984 и др.). В мире неуклонно расширяется доля лиц, злоупотребляющих амфетаминоподобными наркотическими стимуляторами. Так, в Таиланде в настоящее время метамфетамин вышел на первое место среди других наркотических веществ по числу употребляющих его жителей – это средство используют почти 3,5 миллиона человек (Kulsudrjarit K., 2003; Jamamoto J, 2003).

Поскольку в России большинство амфетаминовых препаратов было снято с производства, а оборот остальных находится под строгим контролем, в среде наркотизирующейся молодежи используются кустарно изготовленные стимуляторы. Их легко производят в домашних условиях из официальных лекарственных препаратов и других легальных компонентов (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000). В начале 80-х годов широкое распространение получили наркотические стимуляторы, изготовленные кустарным способом из эфедрина или эфедринсодержащих препаратов, а эфедроновая и первитиновая наркомании приобрели угрожающие масштабы.


В самые последние годы в молодежной среде получила распространение наркомания, возникающая при злоупотреблении стимулятором, изготовленным путем кустарной модификации фенилпропаноламина (ФПА). На фармацевтическом рынке ФПА, в основном, представлен аноректическими средствами и антикогнестивными (противопростудными) препаратами, такими как «Колдакт», «Колдар», «Эффект», «Флюколд», «Флюколдекс» и др. Всего в мире зарегистрировано около 400 препаратов, содержащих ФПА. Получение психостимулятора, используемого с целью наркотизации, происходит путем обработки ФПА пермарганатом калия и 9% раствором уксусной кислоты. Наркогенным агентом в этой ситуации выступает катинон (α-аминопропиофенон), относящийся к амфетаминоподобным веществам и обладающий одурманивающим действием со стимулирующим ЦНС эффектом. Катинон – алкалоид и, как основной психотропный компонент листьев ката, был структурно определен и синтезирован в 1978 году (UN, 1978). Еще в 80-е годы отечественные специалисты предвосхищали потенциальную опасность изготовления этого наркотика в кустарных условиях лицами, тяготеющими к злоупотреблению психостимуляторами (Брагин Р.Б., 1986). Однако, вплоть до последних лет ХХ века, в отечественной и зарубежной литературе не было сведений об использовании синтетического катинона в наркотических целях. Эпидемическое распространение ФПА наркомании рассматривается как качественно новый феномен наркотизма последних лет (Петрюк П.Т., Канищев А.В., Коваленко В.В. и др., 2001).

На рубеже тысячелетий в отечественной литературе появился ряд публикаций, посвященных различным аспектам этой формы патологической зависимости (Надеждин А.В. и др., 2000; Найденова Н.Г. и др., 2000; Тузикова Ю.Б., 2000; Сосин И.К. и др., 2001; Рохлина М.Л., 2002; Носатовский И.А., 2003; Исмаилова Е.Ф., 2005; Кошелева Т.С, 2005). Авторы отмечают злокачественность течения этого вида патологической зависимости, развитие тяжелых осложнений с возникновением психических и неврологических нарушений. Однако работы, как правило, носят противоречивый и описательный характер.


Требуют научной разработки вопросы, касающиеся структуры и этапности формирования наркоманического синдрома, синдромальной квалификации психических расстройств, проблемы типологии и динамики психоорганического синдрома, характера интеллектуально-мнестических расстройств в их связи с неврологическим дефектом и глубокой дезадаптацией больных. Не разработаны вопросы прогноза, терапевтических мероприятий, их последовательности и предпочтительности, а также не определены пределы их возможностей в контексте психобиосоциальной парадигмы лечебно-реабилитационной помощи.

Общая гипотеза исследования.

При фенилпропаноламиновой наркомании, как новой форме наркотизма, возникновение тяжелых и стойких медико-социальных последствий и осложнений в значительной мере определяется нейротоксическими свойствами компонентов, обеспечивающих получение из препаратов-прекурсоров наркотической субстанции.


Цель исследования – установление закономерностей формирования и течения наркоманического синдрома, психических и неврологических расстройств при ФПА наркомании, особенностей их патогенеза для разработки дифференцированных программ, направленных на профилактику рецидивов наркотизации и устранение медико-социальных последствий и осложнений.


Задачи исследования:


  1. Изучить этапы формирования и структуру наркоманического синдрома при злоупотреблении стимулятором, изготовленным на основе ФПА.

  2. Изучить неврологические последствия и осложнения ФПА наркомании.

  3. Выявить психические и поведенческие расстройства при ФПА наркомании на разных этапах ее течения и дать им синдромальную оценку.

  4. Уточнить механизмы формирования и закономерности течения интоксикационной энцефалопатии.
  5. Определить возможности электрофизиологического и нейро- визуализационного исследований в диагностике интоксикационной энцефалопатии, а также в оценке эффективности терапии больных ФПА наркоманией.


  6. Изучить социальную адаптацию и повседневную активность больных ФПА наркоманией.

  7. Выяснить характер взаимосвязей различных составляющих компонентов болезненного процесса.

  8. Разработать принципы лечения и создать дифференцированные терапевтические программы, направленные на профилактику рецидивов наркотизации, коррекцию психопатологических и неврологических нарушений.


Объектом исследования явились психические, неврологические, поведенческие расстройства, социальная дезадаптация больных фенилпропаноламиновой наркоманией.


Предмет исследования: условия возникновения патологической зависимости, особенности формирования наркоманического синдрома, закономерности структуры и динамики, патогенеза нервно-психических расстройств и возможности их коррекции у больных фенилпропаноламиновой наркоманией.


Теоретические и методологические основы исследования. Основу исследования составили представления о наркоманиях как о болезни зависимости, вызванной злоупотреблением веществами с наркогенными и нейротоксическими свойствами (Бабаян Э.А., 1986; Иванец Н.Н., 2002; Гофман А.Г., 2003). Возникновение и течение заболевания рассматривается в аспекте психобиосоциальной парадигмы наркологической патологии. Учитывается, что симптоматика наркоманий представляет по существу весь спектр расстройств, встречающийся в «большой» и «пограничной» психиатрии при наглядном единстве психических и соматических (неврологических) нарушений (Пятницкая И.Н., 1994). Разделяется представление о принципиальной самостоятельности большого наркоманического синдрома, растянутого во времени, и синдрома последствий наркотизации. Целостное изучение болезни зависимости, выяснение патогенеза имеющихся расстройств, ее медико-социальных последствий обеспечивается мультидисциплинарным подходом к объекту исследования.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые c позиций единой методологии проведено комплексное изучение ключевых аспектов ФПА наркомании, включающее структурно-динамический анализ проявлений патологической зависимости, психических, неврологических, поведенческих нарушений, а также нейровизуализационных и электрофизиологических параметров на различных этапах болезни (наркотизации, становления и консолидации ремиссии) с определением качественно различных характеристик каждого из них. Проведен структурный анализ корреляционных взаимосвязей различных составляющих компонентов болезненного процесса.


Выяснены закономерности течения энцефалопатии при ФПА наркомании, возникающей в результате совместного токсического влияния марганца и синтетического катинона. Выявлены особенности структурных и нейродинамических нарушений головного мозга, лежащих в основе подкорковой токсической энцефалопатии. Установлено, что психические и неврологические осложнения в своем развитии теряют связь с фактором наркотизации и способны к саморазвитию. Показано, что в комплексе медико-социальных проблем при ФПА наркомании доминирующая роль принадлежит стойким инвалидизирующим осложнениям.

Разработаны принципы комплексного лечения, созданы дифференцированные терапевтические программы с учетом этапности течения заболевания, показана степень их эффективности при коррекции различных психопатологических и неврологических нарушений, при профилактике рецидивов наркотизации.

Результаты работы расширяют представления о многообразии современных форм наркотизма, условиях их возникновения, а также патогенетических механизмах развития клинических проявлений болезни и возможностей их коррекции.

Практическая значимость работы. Получены данные, характеризующие целостную клиническую картину ФПА наркомании, условия ее развития, закономерности течения наркоманического синдрома, психических и неврологических последствий и осложнений. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности психиатров, неврологов, психологов, психотерапевтов при оказании помощи больным ФПА наркоманией, включая применение предложенных дифференцированных диагностических и терапевтических подходов. Социальная и экономическая эффективность связана с расширением функциональных возможностей, снижением зависимости от посторонней помощи и повышением повседневной активности больных, сокращением материальных затрат при их курации. Анализ проблемы дает основания для проведения государственных мероприятий по первичной профилактике, прежде всего направленных на ужесточение контроля над оборотом препаратов - прекурсоров. Реализация этих мер привела к существенному снижению в стране первичной заболеваемости ФПА наркоманией.



Основные положения, выносимые на защиту:


  1. ФПА наркомания представляет собой первый в мире «опыт» использования кустарно изготовленного синтетического катинона в наркотических целях.

  2. Регулярное злоупотребление кустарным стимулятором, изготовленным из ФПА, ведет к формированию наркоманической зависимости, которая выражается в появлении известных наркоманических синдромов, имеющих отличительные особенности в своей структурно-динамической организации.

  3. Неврологические расстройства являются закономерным осложнением ФПА наркомании и в своем развитии опережают темпы формирования наркоманической симптоматики. После своего возникновения осложнения теряют связь с процессом наркотизации и способны к саморазвитию.

  4. Токсическая энцефалопатия, формирующаяся при злоупотреблении кустарным стимулятором, является следствием хронической марганцевой интоксикации, модулированной амфетаминоподобным действием синтетического катинона. Она преимущественно связана с подкорковым уровнем поражения и характеризуется многообразными аффективными, поведенческими расстройствами, двигательными и когнитивными нарушениями.

  5. ФПА наркомания весьма часто приводит к частичной или полной инвалидизации и полной социальной дезадаптации.

Апробация работы, публикации и внедрение. Основные материалы и положения диссертации обсуждены на 12-ом съезде психиатров России (Москва, 1995), Российской конференции «Экзогенно-органические и соматогенные психические расстройства» (Москва, 1999), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии (2004), 8-ом Европейском конгрессе нейропсихофармакологов (Москва, 2005), 14-ом съезде психиатров России (Москва, 2005), проблемной комиссии МНИИП «Патогенетические проблемы психиатрии» (Москва, 2006).


Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Московской клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Московской клинической психиатрической больницы №3 им. В.А.Гиляровского, ГУ «Национальный научный центр наркологии».

Результаты диссертации отражены в учебно-методическом пособии для врачей психиатров и наркологов «Применение антидепрессантов при лечении больных эндогенными психическими расстройствами, сочетающимися с наркологическими заболеваниями» и медицинской технологии «Клиника, диагностика и лечение фенилпропаноламиновой наркомании» (регистрационный №ФС-2006/124. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития), а также внедрены в учебно-педагогический процесс в ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава и на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Университет Дружбы народов».

По материалам диссертации опубликованы 32 работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, библиографии и приложения. Работа изложена на 282 страницах, иллюстрирована 23 рисунками и 42 таблицами. Указатель литературы включает 308 источников, в том числе 167 отечественных и 141 иностранных.

Во «Введении» обоснована актуальность избранной темы диссертационного исследования, определены цель и задачи, представлена научная новизна и практическая значимость работы, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава (обзор литературы) посвящена историческому аспекту использования психостимуляторов как наркотических средств, данным об их острых эффектах и хронической интоксикации, клиническим особенностям наркоманической зависимости при злоупотреблении психостимуляторами. Анализируется проблема психоорганических расстройств при наркоманиях. Рассматриваются клинико-патогенетические аспекты хронической марганцевой интоксикации в контексте ее участия в формировании последствий и осложнений злоупотребления новым видом психоактивного вещества. Анализируется современный уровень терапевтических возможностей при коррекции нервно-психических расстройств в результате злоупотребления марганецсодержащими психостимуляторами. Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. Третья глава посвящена изучению этапов формирования и структуры наркоманического синдрома при злоупотреблении психостимулятором, изготовленном на основе фенилпропаноламина. Анализируются их особенности при сравнении с эфедроновой наркоманией. В четвертой главе представлены результаты изучения структуры, динамики и выраженности психических расстройств, нарушений когнитивного функционирования при фенилпропаноламиновой наркомании. Пятая глава содержит описание и синдромальную систематизацию неврологических расстройств, анализ их связей с когнитивными нарушениями, психическими расстройствами, повседневной активностью, семейной и трудовой адаптацией. В шестой главе отражены результаты исследования социального функционирования больных фенилпропаноламиновой наркоманией, уровня их инвалидизации. В седьмой главе анализируются диагностические возможности на различных этапах заболевания средств нейровизуализации (МР-томографии, КТ), а также данные изучения церебральной нейродинамики методами спектрального, корреляционного и когерентного анализа ЭЭГ. Восьмая глава посвящена анализу терапевтических подходов и средств дифференцированной терапии, направленных на коррекцию психопатологических, неврологических нарушений, патологического влечения. Приведены результаты впервые проведенного изучения клинической эффективности и безопасности ряда препаратов при фенилпропаноламиновой наркомании. В заключении приводятся результаты корреляционного анализа ведущих составляющих патологического процесса, обсуждаются итоги работы.



следующая страница >>