shkolaput.ru 1 2 ... 15 16




РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ


УВАРОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА


Течение гликогеновой болезни у детей

в условиях комплексной терапии.


14.00.09. - Педиатрия


диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Научные руководители:

д.м.н., профессор Л.В.Чистова

д.м.н., профессор М.И.Баканов


Москва

Оглавление

Список сокращений 2

Введение 3

Глава I.Гликогеновая болезнь печени у детей (обзор литературы)

1.1. История, основные понятия 8

1.2. Регуляция обмена гликогена в печени 11

1.3 Клинические проявления различных типов гликогеновой болезни печени у детей 18

1.4. Долговременный прогноз 24

1.5. Дифференциальная диагностика гликогеновой болезни 26

1.6 Морфологические особенности 30

1.7.Пренатальная диагностика гликогеновой болезни 33

1.8. Терапия гликогеновой болезни 34

Глава II Материалы и методы исследования 43

Глава III.Клинические проявления гликогеновой болезни

3.1.Клинические проявления I типа 60

3.2 Клинические проявления III типа 69

3.3 Клинические проявления VI типа 84

Глава IV.Течение гликогеновой болезни на фоне комплексной терапии

4.1 Течение I типа гликогеновой болезни 100

4.2 Течение III типа гликогеновой болезни 113

4.3 Течение VI типа гликогеновой болезни 129

Глава V. Обсуждение 142

Выводы 158


Практические рекомендации 160

Список литературы 162

Список сокращений


ГБ – гликогеновая болезнь

ХГ – хронический гепатит

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ХГВ – хронический вирусный гепатит В

ХГС – хронический вирусный гепатит С

ХГД – хронический гепатит Д

ХГ (В+С) – хронический вирусный гепатит смешанной этиологии В и С

ХГ (В+G) – хронический вирусный гепатит смешанной этиологии В и G

ХЗП – хронические заболевания печени

ЦП – цирроз печени

HBV – вирус гепатита В

Ig G – иммуноглобулин G

Ig M – иммуноглобулин М

Ig A – иммуноглобулин А

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭХО КГ-эхокардиография

ИФА – иммуноферментный анализ

ПЦР – полимеразная цепная реакци

НБО-наследственные болезни обмена

СГТТ-сахаросодержащий глюкозо-толерантный тест

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

АКТГ- адренокортикотропный гормон.

GГГ-гамма глютаминтранспептидаза

ВВЕДЕНИЕ

Одной из наиболее сложных проблем педиатрии является диагностика и лечение наследственных болезней обмена (НБО), число которых в настоящее время составляет более 700 нозологических единиц (McKusick, 1989). К НБО углеводов относится гликогеновая болезнь (ГБ), обусловленная нарушением обмена гликогена. Исследования последних лет показали, что ГБ является менее редким заболеванием, чем предполагалось ранее (Розенфельд Е.Л., Попова И.А., 1979). Значительная распространённость гликогенозов 1: 20000 (Yuan – Tsong Chen, 2000), прогрессирующее течение болезни с судорогами и исходом в фиброз, а в некоторых случаях и в цирроз печени (ЦП), требуют ранней диагностики и целенаправленной терапии в детском возрасте.


Современный этап изучения гликогенозов характеризуется наличием многих нерешенных вопросов. В настоящее время остаётся малодоступной молекулярно - генетическая диагностика, хотя картирование патологических генов позволяет обеспечить точную диагностику. В клинической практике остаются наиболее доступными биохимические методы диагностики (Мутовин Г.Р., 1997), которые часто ограничиваются лишь исследованием уровня сахара крови.

Не разработан алгоритм диагностики между различными типами ГБ. Отсутствуют длительные проспективные наблюдения по особенностям течения разных типов ГБ у больших групп больных. Остается не решённым вопрос о частоте формирования ЦП и темпах его прогрессирования у детей с ГБ. В отечественной литературе имеются единичные публикации на эту тему (Попович Ю.Г., Чибисов И.В., Потапова- Виноградова И.Н., Чистова Л.В.,1988).

Лечение гликогенозов печени требует дальнейшего усовершенствования. В литературе встречаются публикации о заместительной терапии крахмалом, однако отсутствуют работы по комплексной терапии ГБ. Имеющиеся сведения о течении и исходе различных типов ГБ представлены также неоднозначно и зачастую противоречивы (Панчев Г., Радивенска А., 1986). Своевременная диагностика, адекватная терапия, точная оценка возможных осложнений позволят предотвратить летальный исход при I и III типах ГБ, улучшить качество жизни больных. Неполнота сведений об особенностях ГБ вызвана, с одной стороны, сходством её клинической картины с другими болезнями, с другой – сложностью диагностики. В настоящее время представляется весьма важным оценить течение ГБ в педиатрической практике в условиях многолетней комплексной терапии.


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить клинико-лабораторные особенности течения различных типов гликогеновой болезни печени у детей и обосновать наиболее эффективные методы терапии больных.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Исследовать частоту и особенности клинических проявлений различных типов гликогеновой болезни печени у детей.


  2. Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики I, III, VI и IX типов гликогеновой болезни у детей.

  3. Изучить при многолетнем наблюдении особенности течения различных типов гликогеновой болезни печени у детей.

  4. Обосновать оптимальные терапевтические подходы при разных типах гликогеновой болезни у детей.


НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

  • Впервые в отечественной педиатрии проведено комплексное, многолетнее (от 3 до 23) наблюдение 97 детей с гликогеновой болезнью. Выявлено, преобладание детей с VI и IX типом ГБ – 50,5%; в 30,9% случаев выявляется III тип ГБ, в 18, 5% - I тип ГБ.

  • Впервые обнаружены возрастные особенности манифестации I и III, VI и IX типов гликогеновой болезни, обусловленные различными дефицитами ферментов. При I типе ГБ дебют происходит в первые недели жизни, обусловленный наличием двух патогенетических факторов – нарушением гликогенеза и гликогенолиза; при III типе ГБ – во втором полугодии жизни, при VI и IX типах – первые признаки болезни выявляются на втором году жизни.

  • Впервые в дебюте ГБ I и III типов показано проявление дисахаридазного синдрома, обусловленного лактазной недостаточностью и проведена его коррекции безлактозными смесями.

  • Впервые разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики ГБ с использованием особенностей биохимических параметров: показателей холестаза, липидного обмена и белка острой фазы – церулоплазмина.

  • Впервые при длительном катамнестическом наблюдении (от 3 до 23 лет) у детей установлены особенности течения разных типов гликогеновой болезни: развитие аденом печени у 8,2% больных с I и III типами ГБ, проявление кардиомиопатии у 9% больных с III типом ГБ, гиперуратурии у 12,6% больных с I и III, VI и IX типами ГБ.

  • Установлено, что медленное прогрессирование ГБ приводит к формированию цирроза печени у 6,1 % детей к 8-9 годам жизни.
  • Впервые у детей с ГБ продемонстрирована холестатическая болезнь, ранее не выявляемая; для купирования синдрома холестаза применён с положительным эффектом препарат урсодезоксихолиевой кислоты - урсофальк.


  • При длительном наблюдении усовершенствован терапевтический алгоритм для разных типов гликогеновой болезни.: использован новый режим применения крахмала, позволяющий поддерживать физиологический уровень гликемии, в качестве энергоносителей при истощении клеточной АТФ использованы препараты элькар, янтовит; больным с I b типом, применена терапия колоний стимулирующим фактором гранулоцитов - нейпогеном, позволившим повысить уровень лейкоцитов и устранить гнойно-септические очаги.


ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

  • Установлено, что в структуре хронических заболеваний печени у детей, госпитализированных в специализированное гепатологическое отделение, ГБ занимает одно из значительных мест, что подтверждает необходимость проводить диагностику на наличие ГБ у всех детей с гепатомегалией, задержкой роста, судорожным синдромом и повышенной потливостью.

  • Разработан алгоритм клинико - лабораторной диагностики ГБ у детей с I, III, VI и IX типами.

  • Изучены отдалённые особенности течения печёночной формы ГБ. При III типе наблюдается два варианта течения на фоне комплексной терапии: 1й вариант – ускорение темпов роста с 6-7 летнего возраста, к пубертатному периоду – нормализация размеров печени, исчезновение гипогликемии, поздние миопатические проявления. 2й вариант течения процесса при III типе – прогрессирование болезни и развитие цирроза печени. При VI и IX типе возможно появление в пубертатном возрасте дисметаболической уратурии.

  • Разработана методика диспансерного наблюдения ГБ в зависимости от типа и возраста ребёнка. Установлены длительность и частота пребывания ребёнка в специализированном отделении.



следующая страница >>