shkolaput.ru 1 2 3 4


На правах рукописи


СУНДУКОВ

ДМИТРИЙ ВАДИМОВИЧ



СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА АДАПТАЦИОННЫХ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В РАННИЙ ПЕРИОД МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ


14.00.24 – «судебная медицина»


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора

медицинских наук.



МОСКВА


2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов»


Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

В.И. Алисиевич

доктор медицинских наук, профессор

А. М. Голубев


Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Г.А.Пашинян

- доктор медицинских наук

Д.В.Богомолов

- доктор медицинских наук

М.В.Федулова

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного

образования» Росздрава


Защита состоится « 19 » февраля 2009г., в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13).


Автореферат разослан « »____________ 2008г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко


Актуальность проблемы

Тяжелая механическая травма является одной из ведущих проблем современной медицины. Неуклонный рост в последние годы числа различного рода техногенных катастроф, террористических актов, стихийных бедствий, дорожно-транспортных происшествий и качественное изменение в связи с этим структуры травматизма в сторону увеличения доли множественных и сочетанных повреждений привели к значительному возрастанию актуальности изучения различных аспектов тяжелой механической травмы.

Многочисленные исследования в области патогенеза, диагностики и лечения больных с тяжелой механической травмой позволили добиться заметных успехов в понимании механизмов развития травматического шока и течения раневых процессов (Козлов В.В., 1974; Золотокрылина Е.С., 1976; Селезнев С.А.,1976; Золоткрылина Е.С. 1978; Кулагин В.К., 1978; Колесникова Е.К., 1979; Губарь Л.Н., 1979; Давыдов В.В. с соавт., 1980; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1982; Пивоварова Л.П. с соавт., 1982; Сивоплясов А.Т. с соавт., 1983; Лемус В.Б., 1983; Чурляев Ю.А. с соавт., 1996; Чурляев Ю.А., 1997; Кудрявцев Б.П. с соавт., 1998; Attan S., 1971; Tweedle D.E., 1978; Wright P.D.,1979; Stoner H.B., 1980; Cuthbertson D.P., 1980; Bond R.F., Johnson G., 1985).Однако они не привели к ожидаемому снижению общей летальности и инвалидизации пострадавших. Продолжает оставаться на высоком уровне и показатель смертельных исходов в результате тяжелой механической травмы на месте происшествия (Беляков Н.А. с соавт.,1990; Могучая О.В. с соавт., 1995; Воинов А.Ю., 2002; Смелая Т.В.,2005).

Механическая травма является частым объектом судебной медицинской экспертизы и представляет большие трудности, связанные с необходимостью решению многих вопросов, среди которых требуется установление механизма возникновения повреждений, их прижизненности и давности образования, причины смерти пострадавшего и др. К числу наиболее сложных из них относятся определение прижизненности и давности возникновения повреждений.

Наиболее часто для решения этих вопросов в экспертной практике используется гистологическое исследование, направленное на изучение динамики воспалительных и регенераторных изменений в поврежденных тканях.


Научные исследования в решении указанной проблемы были также преимущественно посвящены изучению различных изменений, возникающих в зоне непосредственного механического воздействия, а состоянию внутренних органов и особенно общей реакции организма на травму уделялось недостаточное внимание.

Однако, использование для этой цели только лишь изменений, возникающих в месте непосредственного контакта травмирующего орудия или окружающих тканях, является односторонним и недостаточно эффективным подходом. Хорошо известно, что в ответ на травму организм реагирует как единое целое, отвечая комплексом многих взаимосвязанных патологических реакций, которые проявляются не только в очаге повреждения, но и во внутренних органах и системах организма, оказывая существенное влияние на течение местных процессов и сроки их развития (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987).

До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе не представлены комплексы морфологических проявлений адаптационных процессов в дыхательной системе при тяжелой механической травме.

Работы, посвященные изучению морфологических изменений легких, выполнены в основном на клинико-анатомическом материале и относятся,

главным образом, к позднему периоду травмы. Сведения о динамике морфологических изменений легких в раннем посттравматическом периоде представлены лишь в отдельных работах. Однако они нередко противоречивы и не систематизированы в зависимости от давности травмы, характера повреждений и влияния ряда экзо- и эндогенных факторов. В частности, не установлены особенности развития морфологических изменений легких при тяжелой механической травме на фоне острой алкогольной интоксикации. Остается неясным вопрос о роли фоновых легочных заболеваний в патогенезе острого повреждения легких. Не изучена динамика морфологических изменений легких при механической травме в случаях массивной кровопотери. При оценке морфологических изменений легких в остром периоде механической травмы недостаточно освещаются вопросы влияния на них инфузионной терапии и искусственной вентиляции легких. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин возникновения дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме, до настоящего времени остаются невыясненными все факторы патогенеза острого повреждения легких, последовательность патологических событий и ведущая роль какого-либо из механизмов в развитии этого процесса.


В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось изучение динамики патоморфологических изменений дыхательной системы в ранний период тяжелой механической травмы с последующим использованием этих данных для диагностики прижизненности и давности возникновения повреждения.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:


  1. Изучить динамику морфологических изменений легких в ранний период механической травмы.

  2. Провести сравнительный анализ структурных изменений легочной ткани при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме, а также травме тела без повреждений головы.

  3. Определить влияние острой алкогольной интоксикации, массивной кровопотери, инфузионной терапии и искусственной вентиляции легких на закономерности развития патоморфологических процессов в легких.

  4. Установить роль фоновых легочных заболеваний в патогенезе острого повреждения легких.

  5. На основании экспериментальных исследований на животных изучить механизмы возникновения острого повреждения легких и уточнить динамику развития морфологических изменений легочной ткани.


Научная новизна

Впервые, с использованием информативных и объективных методов исследования, включающих морфометрию, выявлен комплекс морфологических изменений легких в ранний период тяжелой механической травмы. Установлены морфологические изменения легочной ткани, являющиеся проявлением срочных компенсаторных реакций, характерных для механической травмы.

Изучение ранних структурных изменений легких при смерти от механической травмы на месте происшествия привело к установлению комплекса объективных признаков для подтверждения прижизненности повреждений при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Исследование динамики гистоморфологических изменений легких в различные сроки посттравматического периода позволило показать их зависимость от давности причинения повреждений. Выявлены различные темпы развития этих изменений в зависимости от характера травмы. Определено влияние на сроки и последовательность развития морфологических изменений легких при тяжелой механической травме, предшествующей алкогольной интоксикации и массивной кровопотери. Установлены структурные изменения легочной ткани вследствие применения инфузионной терапии и искусственной вентиляции легких. Показана роль фоновых легочных заболеваний в патогенезе острого повреждения легких.


Впервые выявлены ведущие механизмы развития острого повреждения легких при тяжелой механической травме. Проведено сопоставление морфологических изменений легких у лиц, погибших в результате механической травмы и экспериментальных животных при различных способах моделирования острого повреждения легких. Экспериментальные исследования подтвердили роль выявленных механизмов в формировании морфологических признаков, характерных для острого повреждения легких, а также индивидуальные особенности скорости и интенсивности развития этих изменений.


Практическая значимость результатов исследования

Гистологическое исследование легких при смерти в остром периоде тяжелой механической травмы с использованием морфометрии позволило выявить комплекс объективных морфологических изменений, имеющих определенную динамику развития. Они находятся в прямой зависимости от продолжительности жизни пострадавших после причинения повреждений и могут применяться наряду с известными локальными и системными признаками в качестве наиболее ранних и достоверных диагностических критериев для установления прижизненности травмы и давности ее возникновения при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа.

Результаты исследования показали необходимость учета при решении указанных вопросов предшествующей алкогольной интоксикации, массивной кровопотери, характера травмы и фоновых легочных заболеваний, оказывающих существенное влияние на сроки и последовательность развития морфологических изменений легких при механической травме.

На основании исследования летальных исходов при тяжелой механической травме на госпитальном этапе и в эксперименте на животных выявлены изменения легочной ткани в случаях проведения массивной инфузионной терапии и искусственной вентиляции легких, что позволяет подойти к их оценке не только с позиций развития патологического процесса, но рекомендовать правильную тактику лечения.

При исследовании изменений в легких у погибших от тяжелой механической травмы в ближайшие часы после причинения повреждений выявлен комплекс структурных изменений, являющихся эквивалентом компенсаторно–приспособительных реакций. Однако они носят кратковременный характер и не обеспечивают адекватной защиты от прогрессирования патоморфологических изменений в легких и как следствие этого развития дыхательной недостаточности уже в ранние сроки механической травмы. Возникновение поражения легких в остром периоде тяжелой механической травмы и низкую эффективность компенсаторных процессов необходимо учитывать не только с позиций их танатогенетической значимости, но и при разработке патогенетически направленных лечебных мероприятий в первые сутки посттравматического периода.


Выполненные исследования раскрывают важные механизмы развития острого повреждения легких при тяжелой механической травме и способствуют решению не только прикладных судебно-медицинских задач по установлению прижизненности и давности процессов, но и затрагивает такие важные проблемы современной медицины, как улучшение качества оказания медицинской помощи при критических и терминальных состояниях и снижение летальности пострадавших.


Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Международной конференции судебных медиков (Астрахань, 1995), IV Всероссийском съезде судебных медиков (Владимир-Суздаль, 1996), XIV Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Москва, 1999), V Всероссийском съезде судебных медиков (Астрахань, 2000), Всероссийском симпозиуме «Патогенез и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний» (Москва, 2003), Международной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), II Международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004), IV Научно - практической конференции «Выявление и предупреждение преступлений криминалистическими средствами и методами» (Москва, 2004), VI Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2006), 86 Международном конгрессе судебных медиков (Майнц, Германия, 2007), Международном симпозиуме «ОПЛ, ОРДС, пневмонии при критических состояниях» (Прага, 2007), расширенной научно-практической конференции кафедры судебной медицины РУДН (Москва, 2008).


Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов (РУДН), кафедры судебных экспертиз Московской Государственной юридической академии, кафедры уголовно-правовых дисциплин Академии труда и социальных отношений, используются в научно-педогогическом процессе и практической деятельности Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН, применяются при проведении судебно-медицинских экспертиз на базе Щелковского судебно-медицинского отделения Бюро СМЭ Московской области, сложных комиссионных экспертиз в институте судебных экспертиз Московской государственной юридической академии и на кафедре судебной медицины РУДН.


На защиту выносятся следующие положения:


  1. При смерти от тяжелой механической травмы в легких выявлен комплекс структурных признаков, являющихся эквивалентом компенсаторно-приспособительных реакций, возникающих практически сразу же после причинения травмы. Установлены закономерности развития и порядок гистоморфологических изменений легких в первые сутки после травмы, подтвержденных морфометрией. Определены темпы развития этих изменений в зависимости от характера травмы. Комплекс выявленных качественных морфологических изменений легких с учетом их морфометрических показателей дополняет известные локальные и системные признаки и может применяться для объективной диагностики прижизненности травмы и давности ее возникновения. Выявленные морфологические изменения легких дополняют известные локальные и системные признаки и могут применяться в качестве наиболее ранних и достоверных критериев для установления прижизненности травмы и давности ее возникновения.

  2. Выявлено влияние на сроки и последовательность развития морфологических изменений легких при тяжелой механической травме предшествующей алкогольной интоксикации, массивной кровопотери и фоновых легочных заболеваний.

  3. При исследовании случаев летальных исходов при тяжелой механической травме на госпитальном этапе и в эксперименте на животных установлены изменения легочной ткани, возникающие вследствие проведения массивной инфузионной терапии и искусственной вентиляции легких.

  4. В результате гистологического исследования легких трупов лиц, погибших от тяжелой механической травмы, и экспериментальных животных при моделировании их острого повреждения легких определены последовательность патологических событий и механизмы развития этого состояния.
  5. Признаки острого повреждения легких при тяжелой механической травме выявляются в 100 % случаев. Прогрессирование морфологических изменений легких при тяжелой механической травме связано с низкой эффективностью и быстрым срывом компенсаторно-приспособительных реакций.



следующая страница >>