shkolaput.ru 1 2 3 4



На правах рукописи


Назарбекова Раушан Сериковна


Сравнительная фармакоэкономическая оценка эффективности схем лечения больных язвенным колитом, включающих препараты

5-аминосалициловой кислоты месалазин и сульфасалазин


14.00.05 - внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ



диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


МОСКВА – 2009




Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шалыгин Леонид Дмитриевич – Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»


доктор медицинских наук, профессор Лоранская Ирина Дмитриевна – ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»


Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.


Защита диссертации состоится « 18 » сентября 2009 года на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.123.01 при ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65.


Автореферат разослан «___» 2009 года.

Ученый секретарь совета по защите


докторских и кандидатских диссертаций

ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Неослабевающий интерес к проблеме язвенного колита обусловлен ростом заболеваемости во всем мире и тяжестью течения заболевания, наличием местных и системных осложнений, высокой степенью инвалидизации и ухудшением качества жизни больных (Белоусова Е. А. 2002, Головенко О. В., 2002, Григорьева Г. А., 2005, Sutherland L., MacDonald J. K., 2006, Gandia P, Idier I, Houin G., 2007). До настоящего времени отсутствуют эффективные методы терапии язвенного колита, а быстрое прогрессирование заболевания и большие затраты, связанные с лечением и трудопотерями убеждают в том, что для решения проблемы необходимо искать новые подходы, основанные на системном и комплексном исследовании данной патологии (Халиф И. Л., Лоранская И. Д., 2004; Hanauer S. B., 2005, Gibson P. R., Fixa B., Pekarkova B. et al., 2006, Sandborn W. J. et al., 2007).

Несмотря на значительные достижения в изучении язвенного колита этиология заболевания остается неясной, не существует методов этиотропной терапии, и, следовательно, лечение больных часто несовершенно и, в ряде случаев, малоэффективно. Внедрение новых, а также усовершенствование форм выпуска и введения уже известных препаратов 5–аминосалициловой кислоты привело к некоторому повышению эффективности терапии, но существенно повысило ее стоимость.

Значительные финансовые затраты как для государства, так и пациента определяют важность проблемы язвенного колита с точки зрения не только медицинской и социальной, но и экономической (Ганчо В.Ю., 2001; Wells N., 1997; Schultes Н., Guminski J., 2001; Muller-Lissner S., 2002). В этих условиях важное значение приобретают данные о способности фармакотерапии влиять на уровень общих медицинских и немедицинских затрат, качество жизни больных и предупреждение социально неблагоприятных последствий заболевания. Ситуация усугубляется отсутствием унифицированных подходов к выбору оптимального алгоритма и сравнительной оценке эффективности различных способов терапии рецидива язвенного колита. Не уточнены критерии выбора препаратов и их доз для поддерживающей терапии заболевания. (Головенко О.В., 2002; Григорьева Г.А., 2005).


В условиях рыночной экономики одной из важных проблем фармакотерапии является рациональный индивидуальный подход к подбору лекарственных средств, оптимально сочетающих эффективность, безопасность и невысокую стоимость (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Сура М.В., 2004). Насыщенность отечественного фармацевтического рынка различными группами препаратов как оригинальных, так и дженериков позволяет реализовать данные параметры в отношении любого заболевания. Однако из-за дороговизны большинства оригинальных лекарственных средств решение важнейшей социально – экономической задачи по оздоровлению населения является проблематичным. В условиях низкой платежеспособности населения и дефицита бюджетов всех уровней проблема гарантированного лекарственного обеспечения населения и лечебно – профилактических учреждений становится все более актуальной. В связи с этим исследования по подбору эффективных и экономически выгодных схем лечения и профилактики рецидивов язвенного колита являются актуальными.

Цель исследования

Изучить эффективность и стоимость схем лечения больных язвенным колитом включающих препараты 5-аминосалициловой кислоты месалазин и сульфасалазин, а также определить рациональную и фармакоэкономически обоснованную терапию, направленную на купирование обострения и поддержание ремиссии заболевания.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинико-эндоскопических и морфологических показателей у включенных в исследование больных язвенным колитом в фазу обострения до лечения;

2. Изучить и провести сравнительный анализ эффективности схем терапии больных язвенным колитом, включающих месалазин или сульфасалазин по результатам клинических, эндоскопических и морфологических исследований слизистой оболочки толстой кишки через 1, 3 месяца и через год от начала терапии;

3. Оценить качество жизни наблюдаемых больных до лечения через 1, 3 месяца и через год от начала терапии;

4. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности схем лечения больных язвенным колитом, включающих месалазин и сульфасалазин через 1, 3 и 12 месяцев от начала лечения.


Научная новизна работы

В процессе динамического наблюдения было выявлено, что становление клинической ремиссии существенно опережает эндоскопическую и морфологическую не зависимо от типа используемого препарата в противорецидивной и поддерживающей терапии больных язвенным колитом.

Впервые в отечественной практике у больных язвенным колитом проведен сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости схем лечения рецидивов и их профилактики, включающих месалазин и сульфасалазин. Было показано, что эффективность проведенной противорецидивной и поддерживающей терапии месалазином и сульфасалазином существенно не различалась, в то время как стоимость лечения больных язвенным колитом существенно возрастала при использовании месалазина.

Впервые проведена оценка качества жизни больных язвенным колитом по кишечным, системным, социальным, эмоциональным показателям. Было установлено, что в фазу обострения заболевания нарушение качества жизни имело место по всем параметрам, в то время как в фазу ремиссии – только по социальным и эмоциональным показателям.

Практическая значимость работы

Полученные результаты имеют непосредственное отношение к практике.

В проведенном исследовании было показано, что в процессе терапии у больных язвенным колитом купирование клинических симптомов заболевания значительно опережает наступление эндоскопической ремиссии, следовательно, в оценке эффективности терапии целесообразно ориентироваться на результаты эндоскопического и морфологического исследования толстой кишки.

У больных язвенным колитом в фазу обострения нарушается качество жизни по кишечным, системным, социальным, эмоциональным показателям, в фазу ремиссии – по социальным и эмоциональным показателям, что следует учитывать при подборе симптоматической терапии и проведении экспертизы нетрудоспособности.

Нами показано, что в терапии и профилактике рецидива язвенного колита эффективность месалазина и сульфасалазина существенно не различалась, но учитывая низкую цену сульфасалазина использование его позволяет снизить стоимость лечения заболевания.


Положения, выносимые на защиту


  1. Полное купирование клинических симптомов существенно опережает становление эндоскопической и морфологической ремиссии язвенного колита.

  2. Сравнительная эффективность схем терапии язвенного колита, включающих месалазин и сульфасалазин, не выявило существенных различий в сроках становления ремиссии, в профилактике рецидивов заболевания и частоте развития побочных эффектов.

  3. Качество жизни у больных язвенным колитом в период рецидива существенно нарушалось по кишечным, системным, социальным, эмоциональным показателям, в период ремиссии – по социальным и эмоциональным показателям.

  4. Использование сульфасалазина в терапии рецидивов и их профилактики позволяет существенно снизить стоимость терапии больных язвенным колитом.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения гастроэнтерологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», отделения гастроэнтерологии ЦКБ Управления Делами Президента. Данные работы используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.


Апробация работы

Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на совместной научно - практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры внутренних болезней института усовершенствования врачей и гастроэнтерологического отделения ФГУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава. Материалы диссертации доложены на IX и Х общероссийском конгрессах "Человек и лекарство" (2007 и 2008 г.г.), IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения и обсуждения собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 75 отечественных и 41 зарубежных источников.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 105 пациентов с язвенным колитом с поражением левых отделов толстой кишки в фазе обострения, из них: 62 (59%) мужчины и 43 (41%) женщины. Средний возраст пациентов составил 45 лет (от 18 до 78 лет).

Критерии включения: наличие язвенного колита с поражением левых отделов толстой кишки; индексы клинической и эндоскопической активности заболевания >5 баллов с использованием системы Мейо в оценке степени активности и тяжести течения язвенного колита; подписанное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения были наличие у больных: осложнений и системных поражений; наличие диагностированного на момент обследования или в анамнезе рака любой локализации; инфекционных заболеваний толстой кишки; тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих дополнительной терапии; повышения содержания в сыворотке крови креатинина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), щелочной фосфатазы.

С целью верификации диагноза язвенного колита и выявления сопутствующей патологии всем больным проведено обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов.

Клиническое исследование пациентов включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также физикальные данные. При анализе жалоб оценивали частоту стула, консистенцию кала, патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной), метеоризм, урчание и ощущение переливания в животе. При анализе болевого абдоминального синдрома учитывали интенсивность, локализацию и характер болей. Из анамнестических особенностей обращали внимание на возраст больного в начале заболевания и общую длительность заболевания.

Инструментальные методы включали: эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки, рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию, которые проводились по стандартным методикам. Клинический и биохимический анализы крови проводили по стандартной методике.


Результаты клинических, эндоскопических и морфологических исследований оценивались до лечения, через 1 месяц, через 3 месяца и через год от начала терапии.

При оценке эффективности терапии выделялись: клинико-эндоскопическая ремиссия, клинико-эндоскопическое улучшение и клинико-эндоскопическое обострение.

Все пациенты получали стандартную терапию, включающую 1) препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), 2) преднизолон 20 - 40 мг/сутки с постепенным уменьшением дозы и отменой препарата, 3) микроклизмы с гидрокортизоном, 4) пробиотик пробифор по 10 доз 3 раза в сутки в течение месяца. После наступления клинической ремиссии пациенты переводились на поддерживающую терапию с использованием препарата 5-АСК в течение года и более в сочетании с пробифором по 10 доз 3 раза в день тридцатидневными курсами с интервалом в три месяца, а также в режиме «по требованию» в течение 5 – 7 дней в случае появления жидкого стула.

В зависимости от используемого препарата 5-АСК пациенты были распределены на две группы: 1 группа больных в период рецидива получала месалазин в дозе 2 гр. в сутки, разделенных на 4 приема; 2 группа - сульфасалазин по 1 гр. 4 раза в сутки. На поддерживающую терапию обе группы переводились после снижения степени активности до 5 и ниже баллов. При этом 1 группа пациентов принимала месалазин 1 гр. в сутки; 2 группа - сульфасалазин по 2 гр. в сутки в течение года и более.

Всем больным проведена оценка качества жизни (КЖ) при помощи специализированного международного опросника – IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), состоящего из 4 разделов, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений, сумма баллов которых колеблется от 32 до 224, а диапазон при ответе на один вопрос - от 1 до 7. Наивысший результат определяет лучшие показатели КЖ. Максимальное значение для кишечных симптомов составляет 70, для системных и социальных проявлений – 35, для эмоционального статуса – 84 балла (Irvine E. J., Feagan B., Rochon J. Et al., 1994).


Определение фармакоэкономической эффективности терапевтических схем проводилось с учетом анализа «минимизации затрат» и анализ «затраты - выгода» (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и соавт., 2004). Метод «минимизации затрат» позволяет сопоставлять альтернативные медицинские технологии, выбирая наиболее доступные, обладающие идентичными клиническими эффектами и различающиеся стоимостью. Расчет минимизации затрат проводился по формуле: CMR=DC1 – DC2,

где CMR – показатель разницы затрат, DC1 – прямые затраты при лечении 1 группы больных, DC2 – прямые затраты при лечении 2 группы пациентов.

Расчет анализа «затраты – выгода» проводился по формуле: BCR = B / C,

где BCR – соотношение «выгода - затраты», B – выгода, C – затраты.

Все клинические, инструментальные и фармакоэкономические показатели, зарегистрированные у наблюдаемых больных, были адаптированы для математической обработки. При обработке полученных результатов использовались: для анализа количественных признаков - критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента; для анализа качественных признаков - критерий 2. Статистическую обработку результатов исследования производили с помощью пакета статистических программ для IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz». Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Клинико–эндоскопическая и морфологическая характеристика наблюдаемых больных до лечения.

Для достижения поставленной цели были сформированы следующие группы пациентов: 1 группа включала 50 больных, получавших месалазин в сочетании с местной терапией; 2 группа – 55 больных, которым назначался сульфасалазин в сочетании с местной терапией.

У наблюдаемых больных поражение левых отделов толстой кишки встречалось чаще у мужчин у 56% и у 62%, чем у женщин у 44; и у 38% в 1 и 2 группе, соответственно. Однако эти различия не достигали статистической достоверности. При анализе длительности заболевания наблюдаемых больных было отмечено, что впервые выявленный процесс наблюдался у 44% и у 45,4%, длительность от 1 года до 5 лет - у 36% и у 31% и более 5 лет - у 20% и у 23,6% пациентов в 1 и 2 группе, соответственно. Таким образом, длительность анамнеза заболевания в 1 и 2 группах существенно не различалась.


Спектр клинических проявлений у наблюдаемых больных, включая консистенцию и наличие примесей в кале, частоту актов дефекации, характер кала, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические проявления язвенного колита у наблюдаемых больных



Симптомы


Количество больных с наличием симптомов в группах


р

1 группа, n = 50

2 группа, n = 55

n

%

n

%

Частота актов дефекации

Нормальная

(не чаще 3 раз в день и не реже 3 раз в неделю)


4


8


5


9,1


>0,05

1-2 акта дефекации свыше нормы

18

36

19

34,5

>0,05

3-4 акта дефекации свыше нормы

20

40

22

40

>0,05

5 и более актов дефекации свыше нормы



8


16


9


16,4


>0,05

Консистенция кала

Жидкий

14

28

18

32,7

>0,05

Кашицеобразный

28

56

33

60

>0,05

Оформленный

8

16

4

7,3

>0,05

Патологические примеси в кале

Выделение крови без кала

2

4

4

7,3


>0,05

Прожилки крови

34

68

38

69,1

>0,05


Слизь

26

52

2

3,6

<0,05

Гной

3

6

4

7,3

>0,05



следующая страница >>