shkolaput.ru 1 2



На правах рукописи


Бойченко Татьяна Евгеньевна


особенности ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ первых трех лет жизни из социопатических семей


14.00.09 - Педиатрия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Хабаровск – 2007

Работа выполнена на кафедре детских болезней Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава) на базе Детской городской клинической больницы


Научный руководитель:




Доктор медицинских наук

Романцова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:




Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Козлов Владимир Кириллович


Доктор медицинских наук


Рзянкина Марина Федоровна


Ведущая научная организация:

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет


Защита диссертации состоится «_____»______________2007 года в_____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01. при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.



Автореферат диссертации разослан «_____»_____________2007 года.


Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01 Добрых

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Анатольевич


Общая характеристика работы


Актуальность проблемы.

Болезни органов дыхания у детей раннего возраста являются актуальной проблемой педиатрии, в значительной степени определяющие уровень детской заболеваемости и младенческой смертности. Начавшись у детей, они в ряде случаев приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте, а иногда к летальным исходам (Д.С. Исаев, К.И. Надирова, 1998; Д.И. Зелинская, 2000).

Все это определяет значимость проблем пульмонологии детского возраста не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом (С.Ю. Каганов, 2000; А.Г. Чучалин, 2000).

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя от трети до половины её (Ю.Л. Мизерницкий, А.А. Корсунский, 2001; Е.С. Ильина, 2002). Они существенным образом определяют структуру смертности детей в определенных возрастных группах, которая во многом формируется за счет смерти от пневмонии (Т.Б. Дмитриева, 1998; С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, 2000; А.А. Корсунский, 2001; P. Jmhiala, N. Jaakola, R. Ruotsalainen et al., 1995).

Анализ индивидуальных факторов риска конкретного больного может существенно повлиять на течение болезни, прогноз и возможности лечения. На первый план среди причин, влияющих на состояние здоровья в целом, заболеваемость детей, в настоящее время выходят неблагоприятные социальные факторы, а также неблагоприятный преморбидный фон (М.Н. Абдуллаева, 1993; А.Ю. Пищальникв с соавт., 2000; Г.А. Самсыгина, Г.А. Дудин, М.В. Чебышева и др., 2001). При этом наихудшим образом складывается ситуация в социопатических семьях (В.Ю. Альбицкий, 1994; О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина 1998; О.Ф. Выхристюк, 2000).


Дети, воспитывающиеся в условиях социопатических семей, вследствие неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических факторов, обладают риском развития различных заболеваний, в том числе и бронхолегочных.

Наличие высокой частоты преморбидных заболеваний, низкие адаптационные возможности организма не могут не повлиять на течение острых бронхолегочных заболеваний (ОБЛЗ) у данного контингента детей.

Исследования по изучению клинических особенностей течения острых бронхолегочных заболеваний у детей проводились А.Ф. Бабцевой (1992), З.Н. Ероховой (1994); М.Г. Боровковой (1996), В.В. Мещеряковым (2003); В.К. Козловым (2003); В.Н. Лучаниновой (2004). Имеются единичные сообщения о состоянии здоровья и заболеваемости детей из социопатических семей.

Цель работы: изучить клинико-лабораторные особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей для усовершенствования тактики лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить общую и бронхолегочную заболеваемость детей первых трех лет жизни из социопатических семей и установить характер влияния социальных и медико-биологических факторов на заболеваемость данного контингента детей.

2. Исследовать клинические особенности течения острых заболеваний легких и бронхов у детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

3. Выявить закономерности динамики показателей иммунитета, перекисного окисления липидов и адаптационных реакций организма при острых бронхолегочных заболеваниях у детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

4. Изучить корригирующее влияние метаболитов и иммуномодуляторов при их включении в традиционные схемы лечения детей первых трех лет жизни с острыми бронхолегочными заболеваниями.

Научная новизна исследования.

Впервые выделены ведущие социальные и медико-биологические факторы риска, обусловливающие высокую бронхолегочную заболеваемость детей первых трех лет жизни из социопатических семей.


Доказаны особенности течения пневмонии и бронхита у детей первых трех лет жизни из социопатических семей, выражающиеся в более длительном периоде регистрации основных клинических симптомов заболевания, связанных с группой социальных причин и преморбидным состоянием организма.

Впервые выделена взаимосвязь иммуно-биохимических и адаптационных реакций с фоновой патологией у детей первых трех лет жизни из социопатических семей.

Установлено, что применение в комплексном лечении больных пневмонией на фоне дефицита массы тела метаболической и иммунокорригирующей терапии позволяет оптимизировать лечение, сократить сроки выздоровления.

Практическая значимость работы. Предложен способ коррекции иммуно-биохимических отклонений и адаптационных нарушений организма у детей с бронхолегочной патологией, протекающей на фоне дефицита массы тела, основанной на применении метаболического препарата L-карнитина, оказывающего метаболический, анаболический, антиоксидантный эффект и иммуномодулятора виферона, оказывающего иммуномодулирующий эффект.

Предложен способ прогнозирования длительности течения острой пневмонии у детей первых трех лет жизни, протекающей на фоне дефицита массы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень заболеваемости детей первых трех лет жизни из социопатических семей по сравнению с детьми, воспитывающимися в условиях благополучных семьей, обусловлен совокупностью неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов и снижением противоинфекционной защиты организма.

2. Дети из социально неблагополучных семей имеют более выраженную частоту преморбидных заболеваний, патогенетически связанных с особенностью воспалительного процесса в бронхолегочной системе и влияющих на адаптационные возможности организма.

3. Применение в комплексной терапии острых бронхолегочных заболеваний метаболической и иммуномодулирующей коррекции способствует более раннему купированию симптомов заболевания, сокращает сроки пребывания в стационаре, уменьшает частоту острой бронхолегочной патологии в катамнезе.


Реализация результатов исследования. Полученная информация о клинико-лабораторных особенностях ОБЛЗ у детей из социопатических семей используется в учебном процессе на кафедре детских болезней Амурской государственной медицинской академии, в работе пульмонологического отделения детской муниципальной клинической больницы. Внедрены в практику два рационализаторских предложения: «Применение препарата элькар в комплексной терапии бронхолегочной патологии у детей раннего возраста на фоне сниженных темпов физического развития» (удостоверение №1604, 26.12.2005), «Использование интегральных гематологических показателей в оценке иммунологической реактивности организма у детей раннего возраста с острыми заболеваниями легких и бронхов» (удостоверение №1649, 2.10.2006). Подана заявка на изобретение: «Заявка РФ 2007106677 / 14 (007242). Способ прогнозирования длительности течения острой пневмонии / авторы: Бойченко Т.Е., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б.); заявитель ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава. - № 2007106677 / 14 (007242)».

Апробация работы. Результаты работы представлены на научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003 г.); научно-практической конференции «Дети-здоровье-общество» (Благовещенск, 2004 г.); научно-проблемной комиссии охраны материнства и детства ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии (2005 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (г. Хабаровск, 2006 г.); на заседаниях Амурского отделения общества детских врачей.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 204 отечественных и 86 иностранных источников. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, включает 41 таблицу, 4 рисунка.



МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач работы было обследовано 119 детей из социопатических семей в возрасте от 0 до 3 лет за период с 2000 по 2004 гг., получавших лечение по поводу острой пневмонии и бронхита в детской городской клинической больнице и в детском отделении областной инфекционной больницы г. Благовещенска. Группа сравнения состояла из 108 детей с острыми бронхолегочными заболеваниями из обычных семей. С учетом структуры болезней органов дыхания и особенностей проживания все дети были разделены на четыре группы. В IА группу вошли 56 детей с пневмонией и в IБ группу - 63 ребенка с бронхитом из социопатических семей. Группы сравнения составили: IIА группа - 47 детей с пневмонией и IIБ группа - 61 ребенок с бронхитом, воспитывающихся в условиях благополучных семьей.

Общую и бронхолегочную заболеваемость изучали по обращаемости в амбулаторно-поликлиническую сеть (2002-2004 г.г.); анализ заболеваемости – по амбулаторным картам развития ребенка методом «случайной выборки» в поликлиниках г. Благовещенска. Проанализировано 400 историй развития детей.

Методы исследования включали: общеклинические (анкетирование, генеалогический, социально-гигиенический, медико-биологический и аллергологический анамнез, осмотр пациентов, консультации узких специалистов (ЛОР-врача, иммунолога, аллерголога, невролога); лабораторные методы исследования (клинический развёрнутый анализ периферической крови с подсчетом форменных элементов и лейкоцитарной формулы в динамике, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, клинический анализ мокроты, мазки-отпечатки слизистой оболочки носа и зева); дополнительные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, нейросонография, ЭХО-энцефалография, УЗИ внутренних органов).

В работе использовалась классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1996).

Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресценции (использовались анти-CD-моноклональные антитела института иммунологии г. Москвы – определяли CD3, CD4, CD8, CD16, CD72 (Д.К. Новикова, 1996; Р.М. Хаитов, 1999); концентрации иммуноглобулинов A, M, G определяли в сыворотке крови по G. Mancini (1963) методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток; подсчет лейкоцитарной формулы; фагоцитарную активность нейтрофилов – по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988) - определяли фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ), оценивали кислородзависимые механизмы бактерицидности: нитросиний тетразолий (НСТ), индекс активации нейтрофилов (ИАН).


Для определения степени иммунных расстройств, использовали коэффициент В.М. Земского, который рассчитывался по следующей формуле: (исследуемый показатель / нормативный показатель – 1) х 100.

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию промежуточного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой (Е.А. Бородин, 1988); состоянии антиоксидантных систем определяли спектрофотометрически по ферменту глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) - реакция восстановления НАДФ Г-6-ФДГ в присутствие Г-6-Ф; активность каталазы (КТ) определяли в гемолизатах крови ферментативным методом (М.Д. Королюк и соавт., 1988).

Для суждения об общем реактивном потенциале организма детей нами были использованы методы ин­тегральных коэффициентов (О.Н. Бурая, 1993; Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева, 1999): лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛ СОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), общий индекс (ОИ) – сумма ИЛ СОЭ и ИЛГ, индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП).

Для оценки состояния адаптации использовали критерии адаптационных реакций, уровня реактивности организма (Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, 1996-1998). Критерии адаптационных реакций определяли по сигнальному показателю – лейкоцитограмме (процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и выраженности признаков напряженности по форменным элементам крови). При этом, содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (сигнальный показатель адаптации) < 29% расценивали как реакция стресса (РС), от 29,5 до 37,5% - реакция тренировки (РТр), 38-45% - реакция спокойной активации (РСА), 45,5-57% - реакция повышенной активации (РПА), >57% - реакция переактивации (РПерА).


Уровень реактивности определяли по выраженности признаков напряженности в лейкоцитарной формуле. Степень напряженности форменных элементов в лейкоцитарной формуле определяли по отклонениям содержания моноцитов <3 и >8, эозинофилов – <0,5 или >5, палочкоядерных нейтрофилов >5 или отсутствие, число лейкоцитов - <4 или >9, наличию плазматических клеток, токсогенной зернистости (Л.Х. Гаркави с соавт., 1998).

Состояние адаптации больных определяли по адаптационным реакциям, уровню реактивности и диапазону баллов по программе «Анти Стресс» (Л.Х. Гаркави с соавт., 1998).

Дополнительно к базисной терапии у детей первых трех лет жизни с пневмонией, протекающей на фоне дефицита массы тела, проводилась метаболическая (L-карнитином) и иммунная (вифероном) коррекция. L-карнитин назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг (детям до 1 года назначали по 10 капель 20% раствора, детям 1-3 лет - по 14 капель 2-3 раза в сутки за 30 мин до кормления), виферон-1 - по 1 суппозитории 3 раза в сутки через 8 часов, 1-2 курса, курс лечения составлял 5 дней.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на основе базы данных с использованием прикладной программы «STATISTICA 6,0» (О.Ю. Реброва, 2003). Для оценки факторов риска развития бронхолегочных заболеваний были использованы коэффициенты относительного и атрибутивного риска (И.С. Случанко, В.П. Стоногина, 1979). Оценка достоверности различий между признаками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа Спирмена. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности р<0,05. При построении уравнения использовалась модель множественной регрессии.



следующая страница >>