shkolaput.ru 1 2 3



На правах рукописи


КОРОСТЕЛЕВА

Наталья Юрьевна



ДИНАМИКА ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ


14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.48 – нефрология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава».


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

доктор медицинских наук, Александр Шаликович Румянцев


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Шишкин


Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального Росздрава».


Защита состоится __________________ 2009 года в _____ час. на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан « ___ » ______________ 2009 года.



Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, доцент И.В.Юрков




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Длительность жизни пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на гемодиализе (ГД) определяется множеством различных факторов. Наиболее высокой является смертность от кардиальной патологии (Meyer T.W., Hostetter T.H., 2007; Смирнов А.В. и др., 2004). Механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек тесно взаимосвязаны, что позволяет говорить о наличии кардиоренального синдрома (Ronco C., et al 2009; Jessup M., Costanzo M.R., 2009; Мухин Н.А. и др., 2004), во многом определяет прогноз и требует проведения комплекса реабилитационных кардиопротективных мероприятий.

Больные, получающие лечение ГД отличаются плохой переносимостью физической нагрузки (ФН), слабостью, повышенной утомляемостью. Эти особенности считают вторичными по отношению к интоксикации, анемии, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, белково-энергетической недостаточности, детренированности, полиневропатии (Suh M.R. et al., 2002, Violan M.A. et al., 2002). Несмотря на успехи в развитии техники ГД, применение новых классов лекарственных препаратов, как например, эритропоэтин и активные формы витамина D3, мышечная сила и выносливость у больных остаются существенно сниженными.

Дозированные ФН оказывают корригирующее влияние на деятельность сердца и сосудов, приводят к стабилизации работы вегетативной нервной системы, увеличению физической работоспособности (ФР). Вместе с тем, у диализных больных убедительных результатов удается достичь не всегда. Одной из причин может быть нерегулярность тренировок, механизмы которой не изучены. Возможно, что это связано с высокой частотой сопутствующей патологии, особенно при неадекватном ГД (Mucsi I. et al., 2008; Bossola M. et al., 2009; Udayaraj U. et al., 2009). Следует учесть, что до 50% диализных больных не склонны соблюдать лечебный режим (Ghaddar S. et al., 2009; Schatell D., Alt P.S., 2008), вероятно в связи с влиянием психического состояния пациентов и их субъективной удовлетворенности жизнью, создающих предпосылки для формирования установки на физическую активность в одних случаях, и препятствующих ей в других. Регулярные ФН улучшают состояние скелетной мускулатуры и ведут к увеличению выносливости и работоспособности диализных пациентов (Deligiannis A., 2004). Они помогают влиять на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также облегчают решение ряда психосоциальных проблем, стоящих перед пациентами и не имеют побочных эффектов (Daul A.E. et al., 2004). Применяют разные виды ФН во время сеанса ГД (Kouidi E. et al., 2004) и в междиализные дни ГД (Konstantinidou E. et al., 2002). Однако, нет четких рекомендаций по использованию определенной схемы тренировок. Неясно, следует ли их начинать в период адаптации к ГД и как часто проводить. Большинство исследований кратковременны и охватывают период от 3 до 6 месяцев (Levendoglu F. et al., 2004, Oh-Park M. et al, 2002, Molsted S. at al, 2004, Dasselaar J., 2004). Отсутствует информация о том, как влияют нерегулярные физические тренировки на ФР, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у диализных больных.


Цель исследования: изучить факторы, влияющие на физическую работоспособность, а также реабилитационные и адаптационные возможности дозированных физических нагрузок у пациентов на разных этапах лечения гемодиализом.

Задачи исследования:


  1. Охарактеризовать физическую работоспособность диализных больных.

  2. Изучить влияние дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы у больных, получающих лечение гемодиализом.

  3. Оценить влияние дозированных физических нагрузок на состояние дыхательной системы при лечении гемодиализом.

  4. Определить оптимальные сроки начала физической реабилитации и кратность занятий лечебной физкультурой у больных на гемодиализе.

  5. Уточнить влияние дозированной физическoй нагрузки на качество жизни у больных на гемодиализе.

  6. Выяснить причины недостаточной эффективности физической реабилитации у больных на гемодиализе.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен обобщенный анализ и определена структура снижения физической работоспособности у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Впервые показаны преимущества ежедневных дозированных физических нагрузок в процессе адаптации к заместительной почечной терапии.

Определены основные механизмы, лежащие в основе тренирующего эффекта дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при хронической болезни почек, получающих лечение программным гемодиализом.

Впервые выявлены объективные показатели физической работоспособности, определяющие физическое и ролевое функционирование диализных пациентов.

Продемонстрировано влияние психологических и социальных факторов на результативность физической реабилитации.

Впервые проанализировано влияние дозированных физических нагрузок на длительность и качество жизни больных, получающих лечение программным гемодиализом.


Практическая значимость работы.

Изучено влияние однократной максимальной физической нагрузки на состояние кардиореспираторной системы у больных, получающих лечение ГД.

Разработан лечебный алгоритм физической реабилитации больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Обосновано положительное влияние дозированных физических нагрузок на процесс адаптации больных к программному гемодиализу.

Показано, что использование опросника качества жизни SF-36, помогает отличить пациентов, которые могут заниматься самостоятельно, от пациентов, требующих регулярного контроля.

Основные положения, выносимые на защиту.

У клинически стабильных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью снижение физической работоспособности не зависит от длительности лечения программным гемодиализом.

Улучшения физической работоспособности у диализных больных при ежедневном применении дозированных физических нагрузок можно добиться даже при наличии анемии средней степени тяжести.

Ежедневные физические тренировки сопровождаются стабилизацией артериального давления, предотвращают прогрессирование структурно-функциональных изменений левого желудочка, способствуют улучшению работы дыхательной мускулатуры и вентиляционно-перфузионного соотношения.

Использование дозированных физических нагрузок улучшает качество и длительность жизни пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным ГД.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автору принадлежит идея изучения влияния регулярных дозированных физических нагрузок на состояние кардиореспираторной системы у больных в процессе адаптации к программному гемодиализу. Автором разработана методика физической реабилитации и проводились занятия ЛФК у 147 больных, получающих лечение программным гемодиализом. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.


Апробация и реализация результатов работы.

Результаты диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» Санкт-Петербург, 2003, Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», Кызыл, 2004, Российском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века», Москва, 2005, IV конференции Российского диализного общества, Санкт-Петербург, 2005, заседаниях проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006, 2007, 2008) и совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ нефрологии и кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2008, 2009). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах, получен патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в учебный процесс курса клинической нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 222 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 70 источников на русском и 280 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 42 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. Для решения поставленных задач в исследование включено 147 больных, из них 64 женщины и 83 мужчины, средний возраст составил 42,1±1,8 лет. После контрольного обследования и уточнения степени снижения ФР обследуемым назначалась индивидуальная программа ФН в течение 12 месяцев под контролем врача ЛФК. Общая длительность наблюдения за пациентами составила 70 месяцев. Критериями включения были: наличие ХБП 5 стадии, анемии средней степени тяжести, отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения основного заболевания. В критерии исключения вошли: нежелание заниматься ЛФК; госпитализации в течение предшествующих 3 месяцев, осложнения во время процедуры ГД в течение предшествующего месяца; наличие клинических признаков ИБС; патологии опорно-двигательного аппарата; сахарного диабета; выраженные проявления полиневропатии; активность хронического гепатита; некорригируемая артериальная гипертензия (АГ); хронические заболевания дыхательной системы; регулярная терапия эритропоэтином и/или анаболическими стероидами, белково-энергетическая недостаточность 3-4 степени.


У всех пациентов ХБП развивалась постепенно, больные находились под наблюдением нефролога от 5 до 17 лет (в среднем 9,2±2,7 лет) и в плановом порядке направлялись на лечение хроническим ГД. АГ формировалась в среднем к 6 году заболевания почек и предшествовала появлению лабораторных признаков ХПН. У 78 больных (53%) АД не превышало 140/90 мм тр. ст., у 69 отмечалась АГ I ст.

Адекватность процедур ГД определяли путем расчета дозы диализа (J.T.Daugirdas, 1993), степени редукции мочевины (E.G.Lowrie, 1991), индекса Лоури (E.G.Lowrie, 1999), диализного произведения (B.H.Scribner, 2000). О степени утраты ФР судили по результатам спировелоэргометрии на аппарате Exercise testing System фирмы Morgan (Великобритания) с учетом возраста и пола (Карпман В.Л. и др., 1988). Во время сеанса бикарбонатного ГД под руководством врача ЛФК дважды проводили комплекс лечебной гимнастики по Iа–Iб двигательному режиму, продолжительностью 10 минут. В междиализные дни пациентам предлагалось проводить тренировки в зависимости от степени снижения ФР.

Для достижения клинической эффективности физических тренировок считали необходимым выполнение следующих условий.


  1. Интенсивность физических нагрузок от 40 до 80% от уровня МПК для данного пациента в данной тренировке.

  2. Корректировка программ врачом ЛФК не реже 1 раза в месяц, так как пороговый уровень тренировки меняется.

  3. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой не менее 30 минут ежедневно, помимо занятий во время ГД.

  4. Общее недельное время тренировки 210-240 минут.

Пациентам до и после процедуры ГД выполнялись стандартные биохимические исследования крови. Для оценки пищевого статуса применяли метод антропометрии с использованием скользящего бикондиллярного калипера. Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 Health Status Survey (Ware J.E. et. al., 1993). Для определения уровня ситуативной и личностной тревожности использовали шкалу самооценки Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Д.Ханина (Ханин Ю.Л. 1976). С целью количественной оценки выраженности депрессии применялась шкала Zung (Zung W.W.K., Durham N.C., 1965). Для определения степени невротизации применяли методику «Уровень невротической астении» (Вассерман Л.И. и соавт., 1998). Полученные результаты обрабатывались с использованием методов параметрической и непараметрической статистики в пакете статистических программ Statistica 6.0. и представлены в виде средняя арифметическая ± ошибка средней. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Клинико-лабораторные особенности пациентов. Пациенты были распределены на группы с учетом возможных сочетаний двух факторов: сроков начала диализной терапии и частоты тренировок. Под нерегулярными ФН понимали частоту занятий 3 раза в неделю (только в дни проведения процедуры ГД), под регулярными – ежедневные ФН. Были сформированы следующие 4 группы: 1 гр. (18 чел., длительность ГД менее 12 мес., тренировки 3 раза в неделю), 2 гр. (38 чел, длительность ГД менее 12 мес., тренировки 7 раз в неделю), 3 гр. (36 чел, длительность ГД более 12 мес., тренировки 3 раза в неделю), 4 гр. (55 чел., длительность ГД более 12 мес., тренировки 7 раз в неделю). Исходно все пациенты были ознакомлены с целями и задачами исследования и дали добровольное информированное согласие на участие в нем. Группы были сравнимы по полу и возрасту и основным клинико-лабораторным показателям. Достоверность различий отмечена только по длительности диализной терапии, которая была выше у пациентов 3 и 4 групп. Кроме того, средняя величина офисного АД была выше у больных 1 группы, что учитывали при дальнейшей статистической обработке данных.

Пищевой статус. Исходно общий объем жидкости (ООЖ) колебался от 55,2±1,3% до 57,5±1,1% от МТ, жировая масса от 22,3±5,6% до 24,3±5,0% от МТ, тощая масса тела (ТМТ) от 19,7±3,6% до 20,7±5,4% от МТ; различий между группами не выявлено. Исходная средняя величина ИМТ, концентрация общего белка и альбумина крови во всех группах были нормальными. Таким образом, у пациентов всех групп величина энергетических запасов (подкожно-жировая клетчатка), а также соматического пула (мышечная масса тела) и висцерального пула (альбумин и общий белок крови) белка были удовлетворительными. Были выявлены взаимосвязи для ТМТ: с ИМТ (r=0,444; p<0,0001), креатинином до ГД (r=0,311; p<0,007), гемоглобином (r=0,236; p<0,043), МПК (r=-0,198; p<0,021), длительностью выполнения ФН (r=-0,242; p<0,005), Va при максимальной ФН (r=0,274; p<0,017), ДЛ в покое (r=0,311; p<0,005). Таким образом, ТМТ отражала состояние соматического пула белка. Обратная взаимосвязь между ТМТ и показателями ФР могла объясняться детренированностью скелетной мускулатуры и сердечно–сосудистой системы пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что величина мышечной МТ у диализных больных, в отличие от здоровых лиц, не может использоваться в качестве косвенного показателя ФР. Можно предполагать, что транспорт O2 к миоцитам был нарушен вследствие дисфункции кардиореспираторной системы, либо вследствие анемии или сочетания этих причин.



следующая страница >>